Die Endodontie beschäftigt sich mit den Erkrankungen des Zahninneren und dessen Behandlung.

Der Zahn und seine Anatomie

Umschlossen von den harten mineralisierten Zahnanteilen (Schmelz und Dentin) befindet sich in jedem Zahn das so genannte Zahnmark (Pulpa), welches den Zahnnerv, Blutgefäße und weitere Gewebeanteile enthält. Es liegt in dem röhrenartigen Wurzelkanal, welcher in jeder Zahnwurzel mindestens einmal, manchmal aber auch zweimal oder mehr vorhanden ist. Bei einwurzeligen Zähnen, wie z. B. Frontzähnen, existiert also mindestens einer dieser Wurzelkanäle, bei mehrwurzeligen Zähnen, wie z. B. Seitenzähnen mit zwei, drei oder selten auch mehr Wurzeln, sind demnach gemäß der Wurzelanzahl mindestens zwei bis drei Wurzelkanäle zu finden. Die hinteren dicken Backenzähne (meist dreiwurzelig) besitzen oft sogar vier Kanäle, also einen zusätzlichen Kanal. Alle Kanäle sind miteinander verbunden und vereinigen sich im Bereich der Zahnkrone. Am Ende der Zahnwurzeln im Knochen befindet sich der sehr kleine Ein- und Ausgang (durchschnittlicher Durchmesser 20 bis 40 hundertstel Millimeter) für Blut- und Lymphgefäße sowie Nerven.

Bild: Zahnanatomie

Erkrankungen des Zahninneren/Zahnnerven

Durch tiefere kariöse Löcher, undichte Füllungen oder Kronen, versteckte offen liegende Seitenkanäle an der Wurzeloberfläche bei tieferen Zahnfleischtaschen und andere Ursachen können Bakterien bis in das Zahnmark eindringen. Werden die angeführten Ursachen nicht beseitigt, infiziert und entzündet sich dadurch über kurz oder lang das innere Zahngewebe. Schmerzen am erkrankten Zahn sind die Folge.

Aufgrund des sehr kleinen Einganges am Wurzelende und dem begrenzten Innenvolumen des Zahnes steht dem Körper keine gute großflächige Gewebsfläche für seine Körperabwehr zum Eindämmen der Infektion zur Verfügung. So vermehren sich nach gewisser Zeit die Keime im Zahn zusehends und breiten sich nun ihrerseits sogar bis über die Wurzelspitze in den angrenzenden Knochen aus, was wiederum mit dem Verlust des Zahnes enden kann.

  • Bild: Erkrankungen des Zahninneren/Zahnnerven 1
  • Bild: Erkrankungen des Zahninneren/Zahnnerven 2

Die Wurzelkanalbehandlung

Das Beheben dieser oben beschriebenen Schmerzen und das Verhindern eines Zahnverlustes erfordert als Konsequenz eine Beseitigung der Infektion und der Entzündung durch Entfernung des verkeimten Gewebes aus dem Zahninneren, die anschließende Reinigung und Desinfektion, sowie den hermetisch dichten Verschluß der Wurzelkanäle (Wurzelfüllung) und den bakteriendichten Verschluß des Zahnes selbst, so dass einer Neuverkeimung entgegengewirkt wird. Ziel ist es, eine solche Keimarmut im Zahninneren herzustellen, dass der Körper die Entzündung ausheilen kann. Dieser ganze Prozeß ist die so genannte Wurzelbehandlung.

Um diese Ziele zu erreichen, müssen verschiedene Dinge beachtet werden.

Im Vorfeld muß zunächst auch die Prognose eines vorgeschädigten Zahnes in Betracht gezogen werden. Sind Zähne zu umfangreich oder zu tief zerstört, so dass sie später nicht mehr stabil erhalten werden können, nutzt die ganze Wurzelbehandlung nichts, wenn die betroffenen Zähne später nicht mehr der Belastung im Munde standhalten können. Diese Fälle sind aber nicht die Regel.

Mit den heutigen Betäubungsmitteln wird normalerweise eine schmerzfreie Behandlung möglich, für den Patienten verständlicherweise einer der wichtigsten Aspekte und der erste eigentliche Schritt.

Um dem Eindringen von weiteren Keimen während der Behandlung aus der Mündhöhle z. B. per Speichel vorzubeugen, kann der jeweilige Zahn während der Behandlung mit einer Abdeck- oder Schutzfolie überzogen werden (Kofferdam).

Karies und undichte Füllungen müssen durch einen möglichst bakteriendichten und stabilisierenden Zahnaufbau oder eine Füllung zunächst ersetzt werden. Gelangen Keime von unbehandelten und nicht verschlossenen Zahnanteilen immer wieder in die tiefer gelegenen Wurzelkanäle, können diese trotz Behandlung nie eine gewünschte Keimfreiheit erlangen. Die Behandlung ist langfristig zum Scheitern verurteilt.

Das Auffinden der Kanaleingänge gestaltet sich mitunter schwierig, wenn sie versteckt unter Zahnhartsubstanz liegen oder wenn sich Zusatzkanäle an atypischen Stellen finden lassen. So muß ein guter Reinigungszugang zu den Wurzelkanälen bei gleichzeitig schonendem Umgang mit der Zahnhartsubstanz hergestellt werden.

Ein Wurzelkanal entspricht anatomisch leider nicht der Geometrie eines ebenmäßigen Rohres. Er hat eine unregelmäßige Innenkontur, ist oft gekrümmt und verwunden, hat Querverbindungen zu anderen Kanälen und manches mehr. Die Entfernung des infizierten Wurzelkanalgewebes und die anschließende Reinigung und Desinfektion des Wurzelkanalsystems geht daher nur schrittweise. Man benötigt exakte Ausmessungen der Innenräume per Röntgenbild und mittels speziellen Messgeräten, sowie den Einsatz verschiedener aufeinander abgestimmter Instrumente und spezieller Spüllösungen. Ein oftmals diffiziler und anspruchsvoller Prozeß. Je nach der Komplexität der anatomischen Strukturen richtet sich auch die Anzahl der Behandlungstermine.

Bild: Komplexe Wurzelkanäle
Komplexe Wurzelkanäle, Quelle: M. S. Spiller, D.M.D.
Bild: Beginn der Reinigung
Beginn der Reinigung
Bild: Beginn der Desinfektion
Beginn der Desinfektion

In den meisten Fällen füllt man die aufbereiteten Wurzelkanalhohlräume mit einem desinfizierendem Medikament für mehrere Tage, um eine gründliche und nachhaltige Desinfektion zu erreichen.

Der nächste Schritt ist die Wurzelfüllung mit der Absicht das gereinigte Wurzelkanalsystem hermetisch dicht aufzufüllen und zu verschließen, um Infektionsquellen zukünftig keinen Raum zu geben. Mit speziellen schonenden und modernen wissenschaftlich bewährten Techniken werden die bioverträglichen Füllmaterialien dem oft uneinheitlich verlaufenden Innenwänden der Kanäle angepaßt, so dass alle Areale erfasst und versiegelt werden.

  • Bild: Röntgenbild 01
  • Bild: Röntgenbild 02
  • Bild: Röntgenbild 03

Röntgenbilder werden an entsprechenden Stellen der Behandlungsvorgänge zur notwendigen Verlaufskontrolle erstellt.

Zuletzt muß der Zahn mittels einer keimdichten Füllung oberhalb der Wurzelkanäle abgedichtet und stabilisiert werden. Dazu verwendet man heutzutage spezielle Kunststoff- (besser Komposit-) -füllungen. Sie werden mit der Zahnsubstanz verklebt und erreichen damit die gewünschte Abdichtung. Weiterhin ist dieses Füllungsart so haltbar und belastbar, daß sie die ehemals vorgeschädigten Zähne stabilisieren kann. In vielen Fällen ist allerdings der Verlust der Zahnsubstanz durch die frühere Karies oder andere Umstände so umfangreich, dass die betreffenden Zähne mit einer zusätzlichen Krone versehen werden müssen, um bei Belastung nicht abzubrechen.

  • Bild: Zahnfüllung 1
  • Bild: Zahnfüllung 2

So setzt sich eine Wurzelbehandlung aus vielen kleinen und komplizierten Einzelschritten zusammen. Optische Vergrößerungssysteme wie Lupenbrille und Mikroskop sind daher unerlässliche Hilfsmittel zur Durchführung einer solch anspruchsvollen und sehr diffizilen Behandlung.

  • Bild: Lupenbrille
  • Bild: Mikroskop

Nach der Wurzelbehandlung, Erfolgsaussichten

Nachschmerzen nach den Therapieschritten sind in der Regel eher leicht bis gar nicht vorhanden. In seltenen Fällen kann sich eine komplette Ausheilung eines wurzelbehandelten Zahnes über Wochen oder einige Monate hinziehen, hierbei verspürt der Patient jedoch eigentlich nur noch ab und zu mal ein leichtes „Ziehen“, bis auch dieses ganz verschwindet. Dies hängt in der Regel von dem Ausmaß der vorherigen Entzündung und der Komplexität der Wurzelkanäle ab.

Die Erfolgsquote ist nach gewissenhafter Behandlung sehr hoch bei bis zu 95%. Trotz aller heutigen Behandlungsmaßnahmen gibt es mitunter solch resistente Keime oder es ist das Wurzelkanalsystem derart verschlungen und komplex, dass eine ausreichende Keimarmut nicht erzielt werden kann und der Körper keine Heilung erreicht. Daher gibt es, wie in allen Bereichen der medizinischen Therapie, keine 100% Erfolgsgarantie.

Zweitbehandlungen (Revisionen) und Endochirurgie

Mitunter sind bereits wurzelkanalbehandelte Zähne erneut einer Zweit- oder Folgebehandlung zu unterziehen, wenn das Ergebnis der Erstbehandlung nicht wie gewünscht ist oder sich sogar Schmerzen oder andere Probleme einstellen. Gründe hierfür sind fast immer Reinfektionen, also wieder auftretende Verkeimungen und damit Folgeentzündungen.

Die Ursachen für die weiterhin bestehende oder erneute Infektion können sein:

  • Unvollständige und/oder zu kurz behandelte Wurzelkanäle und Wurzelkanalfüllungen mit Belassen von Restkeimen.
  • Nicht behandelte Kanäle, da sie nicht gefunden oder übersehen wurden oder als vermeintlich zu schwierig zu behandeln angesehen wurden.
  • Eine erneute Karies, undichte oder undicht gewordene Füllungen bzw. undichter Zahnersatz, sowie nicht rechtzeitig bzw. zu späte Versorgung des Zahnes mit einer dichten Füllung/Krone im Anschluß an seine Wurzelbehandlung.
  • Sonderfälle wie den Instrumenten nicht zugängliche Kanäle, unbeabsichtigte Instrumentenbrüche, welche eine komplette Durchführung der Behandlung verhinderten, etc.

Fast immer sind also noch bestehende Restkeime oder wieder neu eingeschleppte Erreger durch Undichtigkeiten der Grund der Beschwerden trotz Ersttherapie. Das Ziel der Zweitbehandlung, der so genannten Revision, ist die Entfernung aller Erreger und verkeimten Stoffe aus dem Wurzelkanalsystem, also auch die Bestandteile der ersten Wurzelfüllung. Danach muß wieder eine umfassende vollständige Reinigung, Desinfektion, Keimarmut und ein hermetisch dichter Verschluß des Wurzelkanalsystems (Wurzelfüllung) und des gesamten Zahnes (Füllung, Krone) hergestellt werden.

Bei Revisionen finden sich deutlich aggressivere und widerstandsfähigere Keime im Zahn als bei einer Erstbehandlung. Die Behandlung ist oftmals schwieriger und die Erfolgsaussichten prozentual geringer als bei der Ersttherapie.

Bild: Zahn mit unvollständiger Wurzelbehandlung
Zahn mit unvollständiger Wurzelbehandlung
Bild: Nach Zweitbehandlung (Revision)
Nach Zweitbehandlung (Revision)
Bild: Betrachtung aus anderem Winkel
Betrachtung aus anderem Winkel

In seltenen Fällen muß für den Zahnerhalt sogar ein endochirurgischer Eingriff (z. B. Wurzelspitzenresektion, o. a.) vorgenommen werden, um den Zahn erhalten zu können. Aber auch hier ist im Vorfeld eine so weit als mögliche Innenreinigung und –behandlung des Zahnes angebracht, um im Vorfeld bereits die Keimlast zu senken.

Traumatologie

Die so genannte Traumatologie umfaßt die Behandlung von Zahnverletzungen, zumeist verursacht durch Schlag- oder Stoßverletzungen bei Unfallgeschehen.

So können die Zähne beispielsweise begrenzte Defekte in ihrer Hartsubstanz aufweisen, was später eine Füllungstherapie oder Krone nach sich zieht. Eine Zahnabsplitterung kann aber auch das Zahninnere mit seinem Zahnnerven beschädigen, was je nach Ausmaß auch eine Wundversorgung des verletzten Nerven oder eine Wurzelkanalbehandlung nach sich zieht. Bricht der Zahn sogar in seiner Wurzel, also in seiner knöchernen Einbettung, sind weitere Maßnahmen nötig.

Abhängig vom Unfallhergang, dem Schweregrad der Zahnverletzung, dem Alter des Patienten und anderer Parameter ergeben sich daraus verschiedene Therapien, um den betroffenen Zahn möglichst zu erhalten. Je schwerwiegender und umfangreicher die Beschädigung des Zahnes ist, umso eher nehmen aber auch die Chancen auf einen langfristigen Zahnerhalt ab.

  • Bild: Traumatologie 01
  • Bild: Traumatologie 02
  • Bild: Traumatologie 03

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